Symtom/iakttagelser

Undersökning och anamnestagning enligt nedan ska anses som ett minimum. I de fall undersökningsmomenten eller anamnestagning inte genomförts, måste orsaken till detta avsteg från det generella omhändertagandet dokumenteras i journalen.

Tolk

Vid behov av tolk kontaktas ”Tolk On Demand”. Vid On Demand-tolkning uppges kundnummer 101763 . Vidare anges för- och efternamn på tolkanvändaren. I journalen anges beställningsnumret man får av operatören, bokad tidslängd samt telefonnummer till tolken.

Kontaktuppgifter till Transvoice - tolk (regiongavleborg.se)

Dövtolk

Bokas via Tolkcentralen. Vid bokning av tolktjänster för döva och hörselskadade, ska alla beställningar gå via Gävle Sjukhus tolkcentral, ta ej kontakt med leverantören direkt.

Tolkcentralen Gävle Sjukhus

026-15 51 94 eller via växeln

Inledning

• Tänk på egen säkerhet. Ta hjälp av BVC-skattning (Bröset Violence Checklist).
• Bedöm smittrisk
• Livshotande tillstånd korrigeras omedelbart

Bröset Violence Checklist

Frånvaro av symptom/beteende ger 0 poäng. Förändring i, eller förekomst av beteende ger 1 poäng (t ex är patienten vanligtvis förvirrad ger detta 0 poäng, men ökar förvirringen ges 1 poäng). Vid uppfyllt beteende i 2 eller flera områden bedöms situationen som potentiellt hotfull och särskild hänsyn ska tas till detta. Flera åtgärder kan vara lämpliga.

Proaktiv åtgärd: Lågaffektivt bemötande, ta tid med personen.

• Konsultera psykiatrijouren för information om patientens tidigare status/behandling.
• Överväg om undersökning är möjlig utan risk för personskada.
• Vara uppmärksam på om patientens beteende förändras.
• Be kollega delta vid undersökning.
• Konsultera ansvarig läkare för ev. dialog om LPT.
• Väktare/polisassistans om bedömningen är att patienten utgör hot för medarbetare eller annan.

Primär bedömning

Sekundär bedömning

Anamnes – Gå systematiskt igenom patientens sjukhistoria enligt följande mall:

Undersökning

Basal behandling – vuxen

• Fri luftväg. I första hand basala åtgärder (käklyft, mun-svalgtub/näskantarell, rensugning, Heimlich manöver).
• Vid trauma bedöm och arbeta utifrån Region Gävleborgs övergripande traumafallsrutin och de nationella rekommendationerna för SRB, spinal rörelsebegränsning
• Assistera andningen vb (AF <8 eller >30/min, ytlig andning), normoventilation eftersträvas (vuxen 10/min).
• Oxygen 1-2 l/min vid SaO₂ < 94 %. Vid otillräcklig effekt, omätbart SaO₂ eller trauma, ge oxygen 10-15 l/min på reservoarmask.
• EKG som tas på patienter som har synkoperat, har bröstsmärta, högt sittande buksmärta eller avvikande EKG, ska visas för läkare. Ansvarig läkare signerar bedömt EKG på akutjournalen.
• Venväg, vid förväntat behov av intravenöst läkemedel eller vätska
• Inf Ringer-acetat 1000 ml i.v vid syst BT < 90. Kan upprepas, max 1000 ml. Täck öppna sår. Stoppa blödning med direkt tryck, använd tourniquet på indikation.
• Läkemedelshantering - Ordination enligt generella direktiv - Akutmottagning Gävle och Hudiksvall för dosering/indikation, se kap. 10.1. Preparathandbok.
• Smärtlindra vid VAS ≥ 4, Läkemedelshantering - Ordination enligt generella direktiv - Akutmottagning Gävle och Hudiksvall för dosering/indikation, se kap. 10.1. Preparathandbok.

• Skapa lugn och ro, skydda patienten mot avkylning och trycksår. Har patienten feber, överväg avklädning/kylning.
• Vid nedkylning, risk för nedkylning välj aktiv alt. passiv uppvärmning. Använd värmetäcke, Bearhug och/eller infravärme (om möjligt).
• Utvärdera/dokumentera effekt av given behandling.

För vidare undersökning och åtgärder vg se specifik sökorsak

Basala behandlingsmål

• Fri luftväg
• Andningsfrekvens (AF) 10-20/min
• Saturation (sat) 94-98 %. Vid KOL-diagnos 88-92 %
• Pulsfrekvens (PF) 50-100/min
• Systoliskt blodtryck (syst BT) ≥90 mmHg
• VAS ≤ 3

Basal övervakning

Patienten övervakas utifrån gällande övervakningsrutin .

Vid utskrivning från akutmottagning

• Checklista inför inläggning (på akutjournal).
• Transport av patient från akutmottagning till vårdavdelning
• Rutin vid hemgång från akutmottagning

SATS- triage

Patienter som bedöms på akutmottagningen ska triageras enligt SATS. Triagemodellen SATS består av tre delar, vitalparametrar (TEWS/PEWS), diskriminatorer och sjuksköterskans bedömning. Summering av dessa blir gällande sluttriage.

Vi arbetar i team och patientansvarig sjuksköterska ansvarar för triagen. Det är endast läkare som får triagera ner en patient lägre än initialt satt triage utifrån diskriminator . Prehospitalt given diskriminator får inte nedtriageras av omvårdnadspersonal vid ankomst/vistelse på akutmottagningen.

Möjlighet att triagera ner en patient är tillåtet av sjuksköterska om prehospitalt registrerade vitalparametrar eller sjuksköterskas egen bedömning gett totaltriagen. Nedtriageringen ska ske i undantagsfall och om möjligt i dialog med avlämnande sjuksköterska, samt tydligt dokumenteras. Beakta då särskilt prehospitalt behandlade vitalparametrar innan nedtriage sker, då patienten kan försämras igen, när effekt av given behandling avtar. Patientansvarig sjuksköterska kan även manuellt triagera upp patienten vid behov, även detta dokumenteras tydligt.

Saturationsvärdet ingår inte som poänggivande faktor i den totala SATS-bedömningen, dock bör avvikande värden beaktas och vägas in i helhetsbedömningen av patienten.

TEWS

I TEWS ingår andningsfrekvens, puls, blodtryck, AVPU, temp, trauma och mobilitet. Nedan finns vissa av de parametrarna beskrivna. Saturation finns inte med i TEWS dock ingår det som en standardparameter på alla patienter och hänsyn ska tas till en låga värden och åtgärder ska vidtas vb.

Puls
Pulsen kan palperas över olika artärer över kroppen och ingår i TEWS. Dock ska inte puls blandas ihop med hjärtfrekvens och vid misstanke om oregelbunden hjärtrytm ska ett EKG eller annan rytmövervakning tas och båda parametrarna ska dokumenteras.

Trauma
Trauma anger att patienten har varit utsatt för trauma de senaste 24 timmarna. En värdering får göras av mindre trauman om de ska inkluderas. Förväxla inte trauma i TEWS med traumapatienter som ska hanteras utifrån diskriminator och nationella traumakriterier.

Mobilitet
Värderingar av hur patienten kan förflytta sig själv. Avser en nulägesbeskrivning. Med mobilitet menas hur patienten kan förflytta sig själv.

Uppegående: Patienten kan förflytta sig minst tre steg utan stöd

Med hjälp: Patienten behöver stöd vid förflyttning. Rullstolsburna räknas in här

Liggandes/immobiliserade: Patienten kan inte förflytta sig. Detta gäller också patienter som vi immobiliserat.

AVPU/Ny förvirring
A - Alert, patienten är fullt vaken

V - Voice responsive, slö men reagerar på tilltal

P - Pain responsive, reagerar på smärta

U - Unresponsive, ingen reaktion

Ny förvirring
Förvirring är ibland ett allvarligt tecken på sjukdom och ny förvirring ska därav bedömas vid triagen.

VAS/NRS
Skattning av smärtintensitet på patienter över 8 års ålder.